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健診項目を選択してください	日帰り人間ドック 1泊人間ドック PET/CT検診コース脳ドックコース乳がん検査

日帰り人間ドック 1泊人間ドック PET/CT検診コース脳ドックコース乳がん検査

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コース選択（税込）	日帰り人間ドック ¥53,900 (10%税¥4,900含) 1泊人間ドック ¥78,100 (10%税¥7,100含) 脳ドック ¥62,700 (10%税¥5,700含) 乳がん検査 ¥6,600 (10%税¥600含) スタンダードコース ¥110,000（税込） ※受付時間帯について、午前・午後どちらもご予約できます。検査内容血液検査（腫瘍マーカーも含む） PET検診糞便潜血反応（2日分）スペシャルコース 1泊2日 ¥240,900（税込）検査内容身体測定心電図血液検査（腫瘍マーカーも含む） MRI（頭部）・MRA（頭頚部）検査 PETCT検診内視鏡検査［胃・大腸］ ※必要に応じてバイオプシー（生検）頚動脈超音波

コース選択（税込）

日帰り人間ドック ¥53,900 (10%税¥4,900含)
1泊人間ドック ¥78,100 (10%税¥7,100含)
脳ドック ¥62,700 (10%税¥5,700含)
乳がん検査 ¥6,600 (10%税¥600含)
- スタンダードコース
  ¥110,000（税込）
  ※受付時間帯について、午前・午後どちらもご予約できます。
  
  検査内容
  - 血液検査（腫瘍マーカーも含む）
  - PET検診
  - 糞便潜血反応（2日分）
- スペシャルコース 1泊2日
  ¥240,900（税込）
  - 身体測定
  - 心電図
  - 血液検査（腫瘍マーカーも含む）
  - MRI（頭部）・MRA（頭頚部）検査
  - PETCT検診
  - 内視鏡検査［胃・大腸］
    ※必要に応じてバイオプシー（生検）
  - 頚動脈超音波

予約希望月日

予約希望月日	第1希望第2希望第3希望（目安として1ヶ月以降先となりますが、詳細な日時に関しては別途相談に応じます。） ※日・祝・年末年始は、お選び頂けません。（目安として1ヶ月以降先となりますが、詳細な日時に関しては別途相談に応じます。） ※土・日・祝とその前日はお選び頂けません。（目安として1ヶ月以降先となりますが、詳細な日時に関しては別途相談に応じます。） ※土・日・祝は、お選び頂けません。スタンダードコースのみ、午前・午後共に受付が可能です。（目安として1週間以降先となりますが、詳細な日時に関しては別途相談に応じます。） ※土・日・祝は、お選び頂けません。 PETスペシャルコースは、月～火・水～木のみ実施で1名のみとなります。
時間	オプション検査に関しましては、検査の空き状況によりご希望時間に添えない場合がございますのでご了承ください。 1泊人間ドックは男女とも12:30からの受付となります。オプション検査に関しましては、検査の空き状況によりご希望時間に添えない場合がございますのでご了承ください。脳ドックは、検査の空き状況により随時となりますので選択の必要はございません。オプション検査に関しましては、検査の空き状況によりご希望時間に添えない場合がございますのでご了承ください。乳がん検査は、検査の空き状況により随時となりますので選択の必要はございません。オプション検査に関しましては、検査の空き状況によりご希望時間に添えない場合がございますのでご了承ください。
備考

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氏名	氏名 {{ input_errors[index]['name1'] }} {{ input_errors[index]['name2'] }}
フリガナ(全角)	氏名 {{ input_errors[index]['kana1'] }} {{ input_errors[index]['kana2'] }}
性別	男性女性 {{ input_errors[index]['sex'] }}
生年月日	年月日 {{ input_errors[index]['birthday'] }}
年齢	※16歳未満の方は、お申し込みを受け付けておりません。 {{ input_errors[index]['age'] }}
郵便番号(半角)	Japan 〒 {{ input_errors[index]['postal_code'] }}
住所	{{ input_errors[index]['address'] }}
電話番号(半角)	{{ input_errors[index]['tel_number'] }} 折り返し電話しますので日中つながる番号を入力してください。
携帯番号(半角)	{{ input_errors[index]['mobile_number'] }} ※お持ちの方は必ず記入して下さい。
メールアドレス(半角)	{{ input_errors[index]['email'] }}
健康保険組合名	{{ input_errors[index]['union'] }} ※必ず保険証の記載通りに入力してください。
続柄	被保険者被扶養者 {{ input_errors[index]['relationship'] }}

オプション検査項目

分類	検査項目	10%税込検査料金
頭部	簡易脳ドック	¥53,900 (税¥4,900含)
頭部	頭部MRI単独検査	¥25,047 (税¥2,277含)
消化器系	胃カメラ検査 ※日帰りドックに胃カメラを追加される場合（ドック併用）（土曜以外）	¥5,500 (税¥500含)
	大腸カメラ ※日帰りドックをされる場合は同日には行えません（火・木曜のみ） ※平成29年4月より単独検査は不可	¥25,300 (税¥2,300含)
	胃炎検査 (ペプシノーゲン)	¥2,310 (税¥210含)
	ヘリコバクターピロリ抗体 ※人間ドック基本項目に含まれます	¥1,540 (税¥140含)
呼吸器系	胸部CT検査	¥18,425 (税¥1,675含)
	腫瘍マーカー検査 (肺)	¥6,490 (税¥590含)
	喀痰検査	¥2,090 (税¥190含)
内分泌系	甲状腺機能検査	¥6,710 (税¥610含)
循環器系	心臓超音波検査	¥11,000 (税¥1,000含)
循環器系	心機能検査BNP	¥3,564 (税¥324含)
その他	簡易骨密度検査 (踵骨)	¥880 (税¥80含)
	HIV検査	¥3,311 (税¥301含)
	糖負荷試験検査	¥2,431 (税¥221含)
	乳腺X線(マンモグラフィ)検査 ※妊娠中、授乳中、豊胸手術をしている方は不可。	¥6,600 (税¥600含)
	乳房超音波検査	¥6,600 (税¥600含)
	婦人科子宮細胞診検査 ※妊娠中の方は不可。	¥3,740 (税¥340含)
	LOX-index検査	¥13,200 (税¥1,200含)

脳ドック・MRI検査確認事項

インプラントをされていますか	はいいいえはいの場合、材質を記入してください。
ペースメーカーやステントはされていますか	はいいいえ
コンタクトレンズをされていますか	はいいいえ
いれずみをされていますか	はいいいえ
閉所恐怖症がありますか	はいいいえ
体の中に金属類が入っていますか	はいいいえ
体重	kg

乳がん検査確認事項

検診当日は生理中ではないですか	はいいいえ
乳がんに関する症状は現在ありませんか	はいいいえ
授乳をされていますか	はいいいえ
豊胸手術をされていませんか	はいいいえ

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