予約フォーム 以下に必要事項をご入力後、【入力内容を確認する】ボタンをクリックしてください。続いて内容確認画面に移動いたしますのでご入力内容をご確認の後、【この内容で送信する】ボタンをクリックしてください。当センターより、メールにて仮予約完了のメールが折り返し届きます。 当サイトは、グローバルサインのSSL(電子認証システム)を導入しております。お客様からお送りいただいた情報はすべて暗号化されますので、ご安心してお問い合わせください。 健診項目を選択してください 日帰り人間ドック 1泊人間ドック PET/CT検診コース 脳ドックコース 乳がん検査 日帰り人間ドック 1泊人間ドック PET/CT検診コース 脳ドックコース 乳がん検査 最終的な予約は確認のEメール、もしくは電話にて完了となります。 最終的な確認がEメール、もしくは電話において行われていない時は、予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。 コース選択(税込) 日帰り人間ドック ¥53,900 (10%税¥4,900含) 1泊人間ドック ¥78,100 (10%税¥7,100含) 脳ドック ¥62,700 (10%税¥5,700含) 乳がん検査 ¥6,600 (10%税¥600含) スタンダードコース ¥110,000(税込) ※受付時間帯について、午前・午後どちらもご予約できます。 検査内容 血液検査(腫瘍マーカーも含む) PET検診 糞便潜血反応(2日分) スペシャルコース 1泊2日 ¥240,900(税込) 検査内容 身体測定 心電図 血液検査(腫瘍マーカーも含む) MRI(頭部)・MRA(頭頚部)検査 PETCT検診 内視鏡検査[胃・大腸] ※必要に応じてバイオプシー(生検) 頚動脈超音波 予約希望月日 予約希望月日 第1希望 第2希望 第3希望 (目安として1ヶ月以降先となりますが、詳細な日時に関しては別途相談に応じます。) ※日・祝・年末年始は、お選び頂けません。 (目安として1ヶ月以降先となりますが、詳細な日時に関しては別途相談に応じます。) ※土・日・祝とその前日はお選び頂けません。 (目安として1ヶ月以降先となりますが、詳細な日時に関しては別途相談に応じます。) ※土・日・祝は、お選び頂けません。 スタンダードコースのみ、午前・午後共に受付が可能です。 (目安として1週間以降先となりますが、詳細な日時に関しては別途相談に応じます。) ※土・日・祝は、お選び頂けません。 PETスペシャルコースは、月~火・水~木のみ実施で1名のみとなります。 時間 - 8:00 8:30 9:00 13:00 オプション検査に関しましては、検査の空き状況によりご希望時間に添えない場合がございますのでご了承ください。 - 12:30 1泊人間ドックは男女とも12:30からの受付となります。 オプション検査に関しましては、検査の空き状況によりご希望時間に添えない場合がございますのでご了承ください。 脳ドックは、検査の空き状況により随時となりますので選択の必要はございません。 オプション検査に関しましては、検査の空き状況によりご希望時間に添えない場合がございますのでご了承ください。 乳がん検査は、検査の空き状況により随時となりますので選択の必要はございません。 オプション検査に関しましては、検査の空き状況によりご希望時間に添えない場合がございますのでご了承ください。 備考 {{ index === 0 ? 'お客様情報入力': 'お客様情報入力('+ (index+1) +'人目)' }} 入力欄を削除 氏名 氏 名 {{ input_errors[index]['name1'] }} {{ input_errors[index]['name2'] }} フリガナ(全角) 氏 名 {{ input_errors[index]['kana1'] }} {{ input_errors[index]['kana2'] }} 性別 男性 女性 {{ input_errors[index]['sex'] }} 生年月日 - 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日 {{ input_errors[index]['birthday'] }} 年齢 - 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 ※16歳未満の方は、お申し込みを受け付けておりません。 {{ input_errors[index]['age'] }} 郵便番号(半角) Japan 〒 {{ input_errors[index]['postal_code'] }} 住所 {{ input_errors[index]['address'] }} 電話番号(半角) {{ input_errors[index]['tel_number'] }} 折り返し電話しますので日中つながる番号を入力してください。 携帯番号(半角) {{ input_errors[index]['mobile_number'] }} ※お持ちの方は必ず記入して下さい。 メールアドレス(半角) {{ input_errors[index]['email'] }} 健康保険組合名 {{ input_errors[index]['union'] }} ※必ず保険証の記載通りに入力してください。 続柄 被保険者 被扶養者 {{ input_errors[index]['relationship'] }} オプション検査項目 分類 検査項目 10%税込検査料金 頭部 簡易脳ドック ¥53,900 (税¥4,900含) 頭部MRI単独検査 ¥25,047 (税¥2,277含) 消化器系 胃カメラ検査 ※日帰りドックに胃カメラを追加される場合(ドック併用)(土曜以外) ¥5,500 (税¥500含) 大腸カメラ ※日帰りドックをされる場合は同日には行えません(火・木曜のみ) ※平成29年4月より単独検査は不可 ¥25,300 (税¥2,300含) 胃炎検査 (ペプシノーゲン) ¥2,310 (税¥210含) ヘリコバクターピロリ抗体 ※人間ドック基本項目に含まれます ¥1,540 (税¥140含) 呼吸器系 胸部CT検査 ¥18,425 (税¥1,675含) 腫瘍マーカー検査 (肺) ¥6,490 (税¥590含) 喀痰検査 ¥2,090 (税¥190含) 内分泌系 甲状腺機能検査 ¥6,710 (税¥610含) 循環器系 心臓超音波検査 ¥11,000 (税¥1,000含) 心機能検査BNP ¥3,564 (税¥324含) その他 簡易骨密度検査 (踵骨) ¥880 (税¥80含) HIV検査 ¥3,311 (税¥301含) 糖負荷試験検査 ¥2,431 (税¥221含) 乳腺X線(マンモグラフィ)検査 ※妊娠中、授乳中、豊胸手術をしている方は不可。 ¥6,600 (税¥600含) 乳房超音波検査 ¥6,600 (税¥600含) 婦人科子宮細胞診検査 ※妊娠中の方は不可。 ¥3,740 (税¥340含) LOX-index検査 ¥13,200 (税¥1,200含) 脳ドック・MRI検査確認事項 インプラントをされていますか はい いいえ はいの場合、材質を記入してください。 ペースメーカーやステントはされていますか はい いいえ コンタクトレンズをされていますか はい いいえ いれずみをされていますか はい いいえ 閉所恐怖症がありますか はい いいえ 体の中に金属類が入っていますか はい いいえ 体重 kg 乳がん検査確認事項 検診当日は生理中ではないですか はい いいえ 乳がんに関する症状は現在ありませんか はい いいえ 授乳をされていますか はい いいえ 豊胸手術をされていませんか はい いいえ もう1名申し込む 個人情報保護方針に同意する。 記入した内容を確認 {{formattedItems}}