医療機関向けPET検査のご予約

まずはPETセンターにお電話していただき、保険の適否、検査項目について確認させていただきます。

こちらの予約フォームにてPET/CT検査依頼書(診療情報提供書)を送信していただくか、下記のPET/CT検査依頼書をダウンロードしていただき、必要事項をご記入のうえ、Faxまたは郵送にてお送りください。

FAXにてご予約いただく場合

済生会中津病院
PETセンター
FAX:06-6372-0732

PDFファイルを閲覧するにはソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。

インストールされていない場合は、左記バナーより無料でダウンロードし、インストールすることができます。

予約フォーム

ご予約の際は、以下のフォームに必要事項をご入力後、【入力内容を確認する】ボタンをクリックしてください。続いて内容確認画面に移動いたしますのでご入力内容をご確認の後、【この内容で送信する】ボタンをクリックしてください。

SSL GMOグローバルサインのサイトシール

当サイトは、グローバルサインのSSL(電子認証システム)を導入しております。お客様からお送りいただいた情報はすべて暗号化されますので、ご安心してお問い合わせください。

FDG-PET/CT検査保険適用要件該当表

下記に該当しない場合は保険適用外となります。心サルコイドーシスでのご依頼の場合は、PETセンターまで適用条件についてお問い合わせください。

ポジトロン断層撮影(PET検査) ポジトロン断層・コンピュータ断層
複合撮影(PET/CT検査)
1.てんかん 難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者に使用する。
2.心疾患 虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイアビリティ診断(他の検査で判断のつかない場合に限る)、心サルコイドーシスの診断(心臓以外で類上皮細胞肉芽腫が陽性でサルコイドーシスと診断され、かつ心臓病変を疑う心電図又は心エコー所見を認める場合に限る)又は心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断が必要とされる患者に使用する。
3.悪性腫瘍(早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む。) 他の検査又は画像診断により病期診断又は転移若しくは再発の診断が確定できない患者に使用する。
4.高安動脈炎等の大型血管炎 高安動脈炎等で大型血管炎において、他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかない患者に使用する。

当院で保険診療を行っている疾患は下記になります。
2.心サルコイドーシス、3.悪性腫瘍(早期胃癌を除く)、4.大型血管炎です。

PET/CT検査依頼書(診療情報提供書)

患者氏名
フリガナ(全角)
性別
生年月日(半角英数)
郵便番号(半角)
住所
電話番号(半角)
臨床診断
検査目的

臨床診断および検査目的が上記表の「保険適用要件該当表」に該当しない場合、保険適用外となります。

施行した画像診断
腫瘍マーカー値など
病理診断
臨床経過など

手術歴/放射線治療歴に関して、特に最近のものは内容・月日を詳しくご記入ください。

入力できるのは400文字までです。

検査に必要な確認事項
体重 kg
感染症
妊娠
糖尿病
BS:

インスリン

製剤名
腎機能障害
告知
30分程度の静止
歩行
排尿
ベッドや検査台への移動
入外区分
閉所恐怖症
その他特記事項

ご依頼医師情報

医療機関名
郵便番号(半角)
所在地
電話番号(半角)
FAX番号(半角)
ご依頼医師氏名
メールアドレス(半角)

TOPに戻る